12.05.2011 в 10:32
Пишет Susanin:Пищевые аддикции: классификация, клиника, терапевтические подходы
Любопытная статья, посвященная проблеме пищевых аддикций. И что особо ценное в ней сделана попытка развести пищевые аддикции и расстройства пищевого поведения обусловленные прежде всего неприятием собственного тела (дисморфофобией)
читать дальше
Большинство исследователей относят пищевые аддикции к нехимическим. Однако Ц.П. Короленко (Короленко, Дмитриева, 2000) выделяет переедание и голодание в особую группу промежуточных аддикций. Выделение этой группы связано с тем, что, с одной стороны, пища состоит из различных химических веществ, но с другой стороны, в отличие от психоактивных веществ (ПАВ), является необходимым компонентом обеспечения жизнедеятельности.
В литературе можно встретить расширенное толкование пищевых аддикций, куда относят и нервную анорексию, и булимию (Короленко, Дмитриева, 2000; Менделевич, 2007; Старшенбаум, 2006; Gold et al., 1997; Reid, Burr, 2000). Более того, ряд авторов высказывают точку зрения, что пищевые расстройства по своей сути есть исключительно женский вариант аддикции, в то время как химическая зависимость и гемблинг - более мужские (Orbach, 1986; Bordo, 1990). Действительно, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. А.В. Котляров (2006) пишет, что популярность пищевой аддикции у женщин связана с двумя причинами: 1) пища в жизни женщины занимает большее место, поскольку и женщина чаще исполняет роль хозяйки дома, матери, покупает и готовит пищу; 2) женщины более пассивны и подчиняемы, особенно в детстве из-за большей опеки.
В целом же, точка зрения об изначальном половом диморфизме аддикций не выдерживает критики, поскольку фактически миллионы женщин страдают от химической зависимости, а случаи пищевых нарушений встречаются и у мужчин, причем в последнее время все чаще (Kjelsas et al, 2003). Кроме того, нельзя смешивать расстройства пищевого поведения и пищевые аддикции.
На наш взгляд, нервная анорексия и булимия являются иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция к еде. Причина нервной анорексии это, как правило, дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним весом (поэтому неслучайно за нервной анорексией в Германии закрепилось название - пубертатное стремление к похуданию ("Pubertatimagersucht"), а в США встречается термин «страх полноты» ("weight phobia")). «Недостатки» фигуры, с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза окружающим, что они всячески «дают понять», насколько они уродливы и отвратительны.
В настоящий момент не существует единой точки зрения о нозологической принадлежности нервной анорексии (см. Балакирева, 2005). А.Е. Личко (1985) считал, что в чистом виде нервная анорексия - это самостоятельное эндореак- тивное заболевание преимущественно пубертатного возраста, которым страдают в большей степени девушки («болезнь отличниц»). Кроме того, синдром нервной анорексии может встречаться на начальных этапах шизофренического процесса.
В целом эта точка зрения поддерживается исследователями и московской школы (см. Балакирева, 2005; Коркина и др., 1986; Цивилько и др., 2003), которые рассматривают нервную анорек- сию как самостоятельное пограничное психическое расстройство, либо как синдром при шизофрении. Болгарские исследователи С. Бояджиева и М. Ачкова (Boiadzhieva, Achkova, 1997) рассматривают нервную ано- рексию как невроз навязчивых состояний, в течение которого имеются две фазы: 1) с классической картиной нервной анорексии и 2) в виде приступов булимии, которые сменяются ограничениями в еде и обусловлены страхом перед приемом пищи, носящим навязчивый характер. Анорексия как симптом, проявляющийся отказом от пищи (иногда ее называют психической анорексией), может встречаться при большом количестве психических расстройств: шизофрении, депрессии, истерии, алкоголизме, разных формах слабоумия и др.
Согласно МКБ-10, нервная анорексия и булимия относятся к расстройствам пищевого поведения. В DSM-IV с 1994 года помимо анорексии и булимии, выделяют в качестве отдельной рубрики расстройство, связанное с неконтролируемым приемом пищи (binge eating disorder), и подчеркивают, что данное понятие требует дальнейшей диагностической разработки.
Не вызывает сомнений, что в основе феноменологии анорексии лежат дисморфофобические переживания, кающиеся мнимых или резко переоцениваемых переживаний по поводу излишнего веса. В связи с этим, дисморфофобические переживания составляют первый (инициальный по М.В. Коркиной) этап развития нервной анорексии. Затем следуют собственно аноректический, кахектический и этап редукции нервной анорексии (см. Коркина и др., 1986). На наш взгляд, в основе голодания как аддикции лежат принципиально иные патогенетические механизмы, о которых будет говорится ниже. Западные авторы часто относят нервную анорексию к расстройствам психосоматического круга (психосоматозам) (Crisp, 1980).
В рамках нервной анорексии встречается булимическая форма. Дж. Рассел (Russel, 1979) впервые описал нервную булимию в качестве самостоятельного расстройства и выделил ее из многих случаев нервной анорексии. Он рассматривал ее как предшествующий вариант нервной анорексии. В последнее время исследователи отмечают патоморфоз нервной анорексии, связаный, в частности, с учащением проявлений булимии (Palmer, 2004).
Кроме того, известно, что булимия встречается как психопатологический симптом в рамках разнообразных психических расстройств: органических заболеваний головного мозга, умственной отсталости, шизофрении и т. д. В основе же возникновения пищевой аддикции, как и любой другой, лежит положительное эмоциональное подкрепление, которое вызывается перееданием или голоданием. Согласно МКБ-10, нервная булимия также относится к расстройствам пищевого поведения, которое проявляется в неконтролируемом и чрезмерном принятии пищи.
Таким образом, булимия может встречаться в рамках как нервной анорексии (чаще всего), так и в качестве самостоятельной патологии. Но в обоих случаях феноменологическая сущность патологии остается неизменной и связана со сверхценными переживания в отношении массы тела, сходными с таковыми у больных нервной анорексией. Бесспорно, в обоих случаях прослеживается и патология влечений. Ниже мы постараемся показать, что механизмы становления переедания как аддикции иные.
Исследования последнего десятилетия показывают определенное сходство нейрохимических механизмов химической аддикции и пищевых расстройств. Так при нервной анорексии и булимии было обнаружено повышение уровня эндогенных алколоидов кодеина и морфина, по сравнению с контролем. Авторы высказывают предположение, что эндогенные опиоиды высвобождаются на начальном этапе голодания и закрепляют зависимость к нему (Marrazzi et al., 1997).
По мнению Д. Кота с сотр. (Cota et al., 2006), эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключевую роль, определяющую подкрепляющее действие пищи. Они отвечают за гомеостатическую и гедонистическую стороны пищевого поведения. Авторы полагают, что антагонисты опиоидных и каннабиноидных рецепторов могут в будущем использоваться при расстройствах пищевого поведения, поскольку они направлены на гедонистический и гомеостатический компоненты контроля энергетического баланса. Тем более, уже существуют публикации, указывающие, что прием блокаторов опиатных рецепторов снижает аппетит и объем поедаемой пищи, а также гедонистическое восприятие вида и запахов еды. Вместе с тем были и исследования, не подтвердившие эти данные (см. Pelchat, 2002).
Аддикция к эндогенным химическим веществам составляет новую парадигму, получившую в западной литературе название «самоаддик- ции» ("self-addiction"). В рамках этой парадигмы могут рассматриваться и расстройства пищевого поведения. При сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их выброса, что обеспечивает положительное подкрепление. Параллели со становлением химической аддикции прослеживаются достаточно очевидно. Более того, ключевая роль эндорфинов в формировании как нормального, так и патологического пищевого поведения была продемонстрирована на животных (Lienard, Vamecq, 2004).
Согласно одной из гипотез, пища обладает аддиктивным потенциалом, если в ней содержится повышенное содержание карбонгидрата, который усиливает выработку серотонина в мозгу, тем самым повышая настроение (Wurtman et al., 1981; Wurtman, Wurtman, 1992). Таким образом, переедание сводится к «самолечению» пониженного настроения с помощью карбонгидрата, находящегося в пищевых продуктах (его больше в высококалорийных продуктах, таких как картофельные чипсы, гамбургеры и т. д.). Действительно, диета, в которой отсутствует триптофан (аминокислота, из которой в мозге производится серотонин), приводит к снижению настроения, но этот эффект весьма пролонгирован во времени (Young et al., 1985). Поэтому эмоциональный эффект карбонгидрата как химической субстанции, возникающий сразу после приема пищи представляется весьма сомнительным.
Известны работы, сообщающие о тесной связи пищевых и аддиктивных расстройств. Лица, страдающие тяжелыми пищевыми расстройствами, достоверно чаще имеют наследственную отягощенность алкоголизмом (Redgrave et al., 2007) и другими химическими зависимостями (von Ranson et al., 2003).
В некоторых исследованиях, где проводятся параллели между перееданием и химическими зависимостями, обращается внимание на их высокую коморбидность, особенно с алкоголизмом (Benjamin, Wulfert, 2005; Corcos et al., 2001; Duncan et al., 2006; Krahn et al., 1991). Ужесточение диеты положительно коррелирует с усилением употребления алкоголя, сигарет и марихуаны. У лиц, страдающих булимией и увлекающихся строгими диетами, отмечалась сходная интенсивность потребления алкоголя (Krahn et al., 1991).
Пищевые аддикты женского пола, как и девушки, склонные к алкоголизму, продемонстрировали такие общие психологические черты, как высокий уровень импульсивности и имели склонность к социально девиантному поведению (Benjamin, Wulfert, 2005). В другом исследовании сообщается, что до 60% лиц с симптомами булимии имеют серьезные нарушения личности. У большинства из них сохраняется высокий уровень функционирования, сопровождающийся постоянными проблемами из-за перфекционизма и негативной аффективности - тревоги, депрессии и самокритичности (Thompson-Brenner, Westen, 2005).
Имеется определенная связь между расстройствами пищевого поведения и спортивной аддикцией. Результаты исследования, проведенного К. Дэвис и Дж. Кларидж (Davis, Claridge, 1998), показали, что в обоих группах у лиц, страдающих анорексией и булимией, отмечаются высокие показатели по Шкале аддикций при тестировании их с помощью Личностного опросника Айзенка.
Кроме того, склонность к аддикции и обсессивно-компульсивным расстройствам связаны как с повышенным вниманием к собственному весу, так и интенсивными тренировками. Больше половины лиц, страдающих расстройствами пищевого поведения, являются регулярными потребителями психотропных веществ. Среди них особенно выделяются пациенты с булимией, которые чаще, чем аноректики сами назначают и увеличивают дозы психотропных препаратов. Авторы связывают такие различия с большей импульсивностью больных булимией (Corcos et al., 2001). У пациентов с химической зависимостью, как и у лиц страдающих пищевыми расстройствами существенно чаще, по сравнению со здоровыми, встречается алексетимия - неспособность выразить словами свои эмоциональные переживания (Guilbaud et al., 2002). Имеются попытки проследить даже общий психодинамический механизм аддикций: еда, наркотики и алкоголь способствуют минимизации эффекта дефицита эго (Brisman, Siegel, 1984).
М.Г. Чухрова и В.П. Леутин (2007) обнаружили общие нейрофизиологические механизмы пищевой (переедание) и алкогольной аддикции. С помощью нейропсихологических и нейрофизиологических тестов (определение функциональной асимметрии мозга, зрительно-пространственных возможностей, оценки участия правого и левого полушарий мозга в речевых функциях, воспроизведения латерализованной речевой информации и др.) авторы установили, что у обоих категорий аддиктов наблюдается активация правого полушария, выражающаяся в улучшении восприятия эмоциогенных слов, предъявляемых в левое ухо, и нарушение переноса вербальной информации из правого полушария в левое.
Это приводит к инверсии межполушарных отношений, свойственным здоровым людям, и формированию застойного очага возбуждения в правом полушарии, обладающим свойствами доминанты (алкогольной или пищевой), которая, в свою очередь, вызывает интерференционное угнетение других влечений и сосредоточение на определенном круге переживаний. Пространственно-временная организация психической деятельности соответствует правополушарному типу, она лишена элементов вероятностного прогноза.
Это субъективное и контекстуальное восприятие мира. Авторы делают вывод, что в основе развития аддикции лежат механизмы, связанные с правополушарным доминированием на фоне левополушарного дефицита, нарушения согласованной деятельности полушарий мозга и межполушарного переноса эмоционально значимой информации. Это полностью перекликается с нашей гипотезой об общих нейропсихологических основах, связанных с дисфункцией правого полушария, при разных формах девиантного поведения, в том числе и аддиктивного (Егоров, 20061).
Как и другие аддиктивные расстройства, расстройства пищевого поведения имеют высокую коморбидность с другими психическими и поведенческими нарушениями. Так по данным американских исследователей, проанализировавших выборку из 2436 пациенток, стационарно лечившихся с основным диагнозом (DSM-IV) анорексии, булимии и расстройства пищевого поведения без дополнительных указаний, у 97% подтвердилось одно или более сопутствующее психическое расстройство (Binder et al., 2006).
У 94% пациенток коморбидным было расстройство настроения, главным образом, униполярная депрессия; у 56% - тревожные расстройства независимо от типа расстройства пищевого поведения; у 22% - расстройства, связанные с употреблением ПАВ, при этом отмечались значимые различия в зависимости от типа расстройства пищевого поведения. Так алкоголизм в два раза чаще, а полинаркомания в три раза чаще диагностировались при нервной булимии. Вместе с тем, обсессивно-компульсивное расстройство в два раза чаще сопровождало нервную анорексию. То же отмечалось в отношении постравматического стрессового расстройства (в два раза) и шизофрении (в три раза).
Переедание (аддикция к еде, гиперфагия)
Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от субъективной реальности (Короленко, Дмитриева, 2000). Во время фрустрации возникает стремление «заесть» неприятность. Это удается, поскольку происходит фиксация на вкусовых ощущениях и вытеснение неприятных переживаний. Может появиться стремление затянуть процесс еды во времени: дольше и больше есть. В других случаях быстро съедается большое количество пищи.
Вначале это может быть самовознаграждение в виде деликатесов, а затем эти явления закрепляются в виде условного рефлекса и далее наступают нейрохимические изменения в головном мозгу. Возможны варианты аддикции к еде: от пограничных с нормой состояний до тяжёлой психологической зависимости. Основным её проявлением являются частые мысли о пище и поиск её, подъем настроения в предвкушении еды и неудовлетворённость при её отсутствии. Существенное значение в формировании пищевого поведения имеет неправильное воспитание в раннем детском возрасте. В некоторых семьях приему пищи уделяется повышенное внимание.
Ребенку не разрешается вставать из-за стола, пока не съест всё, даже если он уже сыт. Прекращение еды зависит не от насыщения, а от заданного количества пищи. Такие ситуации препятствуют разграничению голода и сытости, нарушают формирование внутреннего контроля за количеством пищи. В доме всегда имеются запасы сладкого, доступ к которому открыт для ребенка. Стандартное воспитательное выражение в таких семьях: «Ешь больше, иначе не выздоровеешь, будешь слабым и т. п.». Родители принимают любой дискомфорт ребенка за голод. Любимое блюдо - это основное средство утешения, налаживания отношений, стимуляции к исполнению неприятных дел и т. п.
Формирование нарушений пищевого поведения начинается уже в самом раннем возрасте. Ребенка кормят всегда, стоит ему только заплакать. Если у него врожденный повышенный аппетит, он легко поддается такому воспитанию и впоследствии сам использует пищу как основное средство достижения цели. Вкусная еда является в таких семьях ведущим, а часто и единственным, регулятором поведения ребенка. Закрепляется привычка: «когда плохо, я должен поесть».
Переедание выступает как средство защиты. Это ведёт к тому, что пища становится основным регулятором поведения и повзрослевшего человека. Эти соображения даже при наличии не резко выраженных психологических изменений всегда должны учитываться при решении задачи - нормализации веса тела.
Согласно одному из исследований, проведенных в США, почти 100% молодых женщин и около 70% молодых мужчин сообщили, что у них был хотя бы один эпизод неодолимой тяги к пище в течение последнего года. У пожилых лиц (после 65 лет) частота таких эпизодов снижается (Pelchat, 1997).
На наш взгляд, выяснить эпидемиологию аддикции к еде (как и аддикции к голоданию) в нестоящее время не представляется возможным, прежде всего, в силу разных взглядов на их критерии диагностики, а также споров по поводу их выделения в самостоятельную группу зависимостей. В западной литературе выделяют четыре вида переедания (гиперфагии) (Цит. по Старшенбаум, 2006):
1) приступообразный - волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка;
2) постоянная потребность что-нибудь жевать;
3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды;
4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (особенно распространено в США).
Пищевых аддиктов делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Они испытывают трудности в межличностных отношениях; у них отмечаются признаки депрессии. Во вторую группу входят властные, уверенные в себе люди, которые стремятся подавлять окружающих, в том числе и своим внешним видом. К врачу их заставляет обратится ожирение и его последствия (Старшенбаум, 2006).
Аддикция к еде - это, с одной стороны, психологическая зависимость, а с другой - утоление голода. По мере того как еда приобретает все больший аддиктивный потенциал, происходит искусственное стимулирование чувства голода. Переедающий человек входит в зону повышенного обменного баланса. Чувство голода начинает появляться сразу с падением концентрации глюкозы в крови после очередного приема пищи. Физиологические механизмы рассогласовываются.
Человек начинает есть слишком много и слишком часто. На каком-то этапе он уже стыдится переедания и стремится скрыть факт аддикции. Аддикт начинает есть в одиночку, в промежутках между любой активной деятельностью. Все это приводит к опасным для здоровья последствиям: нарастанию веса, нарушению обмена веществ и потере контроля, в результате чего человек употребляет количество пищи, представляющее опасность для жизни. В принципе, можно «заесть» себя до смерти.
В плане дифференциальной диагностики аддикции к перееданию и нервной булимии следует отметить, что пациенты с булимией, как правило, нормального или пониженного веса, чего совсем нельзя сказать о пищевых аддиктах: в ряде случаев масса тела у лиц с гиперфагией превышает 300-400 кг.
Отдельно следует остановиться на так называемой «аддикции к шоколаду» («chocolate addiction», «chocoholism» - в терминологии зарубежных авторов). После известной статьи В. Ди Марцо и его коллег в журнале «Nature» (Di Marzo et al., 1998), где говорилось, что шоколад и продукты из какао бобов обладают аддиктивным действием из-за присутствия в них соединений, близких к эндогенным каннабиоидам, появилось большое количество работ, посвященных «шоколадной аддикции» (см. Rogers, Smith, 2000).
Широко распространено мнение, что важным мотивом для поедания шоколада является улучшение настроения. Действительно, употребление шоколада влияет на настроение, но влияние это далеко не однозначно. Как пишут в своем обзоре британские исследователи П. Роджерс и X. Смит (Rogers, Smith, 2000), употребление шоколада может приводить как к усилению положительных эмоций и снижению тревоги, так и возникновению чувства вины, негативных эмоций, злости, депрессии при переедании.
Авторы подвергают критике мнение ряда исследователей об аддиктивном действии шоколада как психоактивного вещества, поскольку концентрации в нем химических веществ, обладающих этим действием, ничтожно мало, по сравнению с тем же чаем и кофе. В исследовании «шоколадной» аддикции, проведенном П. Розин (Rozin et al., 1991), было установлено, что она более распространена в женской популяции и имеет прямую связь с месячным циклом - поедание шоколада усиливается во время предменструального напряжения для снятия негативных эмоциональных переживаний.
Тем не менее, П. Роджерс и X. Смит (Rogers, Smith, 2000), проанализировав большое количество публикаций, приходят к выводу, что «шоколадной» аддикции как самостоятельной формы не существует. Отвечая на вопрос, почему некоторые люди называют себя «шокоголиками», авторы объясняют это ведущей ролью психологического процесса самоограничения в пище, амбивалентного отношения к ее поеданию и приписывания ей определенных характеристик, которые сосуществуют с нормальными механизмами контроля за аппетитом, гедонистическим эффектом конкретной пищи наряду с социально и культурально детерминированным восприятием использования данной пищи.
Амбивалентность («приятно, но грешно») по отношению к шоколаду происходит из-за того, что это очень вкусная пища, но сильно недиетическая, поэтому, несмотря на «угощение», должна поедаться скрытно. Вместе с тем скрытность процесса поедания еще больше усиливает желание, которое и именуется «тягой». Таким образом, в основе «тяги к шоколаду», по мнению авторов, лежит культурально обусловленная необходимость поедать его скрытно. Говоря о пищевой аддикции в целом, авторы также высказывают сомнения в ее существовании.
Другая точка зрения представлена в более позднем обзоре М. Пельчат (Pelchat, 2002) из Филадельфии, США, которая считает, что существуют сходные механизмы развития пищевой и химической зависимости. В отличие от своих коллег, автор уверена, что именно понимание самим человеком наличия аддикции, в том числе и пищевой, является лучшим показателем ее присутствия.
Свою точку зрения она аргументирует данными по нейрохимическим исследованиям различных форм аддикции. В пользу общих механизмов пищевой и химической аддикции свидетельствуют и данные А. Морабиа с коллегами (Morabia, 1989) о предпочтении и эпизодах неконтролируемого влечения к сладостям у алкоголиков и наркоманов, находящихся в ремиссии.
Голодание (аддикция к голоданию)
Существуют два механизма возникновения аддикции к голоданию: медицинский и немедицинский (Короленко, Дмитриева, 2000). При медицинском варианте используется разгрузочная диетотерапия. Фаза вхождения в голод характеризуется трудностями, связанными с необходимостью подавить аппетит. Затем состояние меняется - появляются новые силы, аппетит исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность, невротические проявления редуцируются.
Некоторым пациентам нравится состояние голода, когда уже исчез аппетит, и они стремятся его продлить. Повторное голодание осуществляется уже самостоятельно. Именно эйфория, возникающая в состоянии голода, оказывает условно-подкрепляющее действие и способствует формированию аддикции. На уровне достигнутой голоданием эйфории происходит потеря контроля и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья, теряется критика к своему состоянию.
При немедицинском варианте используются разнообразные диеты для достижения «идеальной фигуры». Так в последние годы отмечается существенный рост лиц молодого возраста преимущественного женского пола, которые стремятся привести свою фигуру в соответствие с «параметрами» моделей для дефиле. Дело в том, что представления о женской красоте в XX веке существенно поменялись и к концу второго тысячелетия одними из основных критериев стали высокий рост и «идеальная», т. е. худая фигура.
Все это вызывает тревогу у медиков, поскольку нередко эти стремления заканчиваются тяжелыми последствиями, вплоть до смерти, включая и случаи, касающиеся самих моделей. Одним из психологических механизмов, провоцирующих голодание и закрепляющим аддикцию, является желание изменить себя физически, выглядеть лучше, в соответствии с модным на сегодняшний момент имиджем. Другой механизм, запускающий голодание и имеющий большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи и возникновении чувства самоудовлетворенности и гордости от ее выполнения.
По мере голодания появляются признаки физического истощения. Контроль за ситуацией уже потерян, поэтому попытки окружающих повлиять на ситуацию ни к чему не приводят. Аддикты живут в воображаемом мире; у них возникает отвращение к еде, выраженное в такой степени, что жевательную резинку или зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов, они считают достаточным для себя количеством еды (Короленко, Дмитриева, 2000).
В лечении пищевых зазвисмостей преобладают когнитивно-поведенческие методы психотерапии. Используется также программа 12-ти шагов. Из биологических методов терапии чаще других используют антидепрессанты. Имеется сообщение об успешном (двойной слепой контроль) использовании транскраниальной электромагнитной стимуляции префронтальных отделов левого полушария у 28 женщин, страдавших неконтролируемой тягой к пище (Uher et al., 2005). Сообщают также об успешном применении гипносуггестивных методик у больных с гиперфагией (Беюл и др., 1986).
О.В. Красноперов и В.Я. Семке (2004) показали в сравнительном исследовании наибольшую эффективность от сочетания психотерапевтического марафона и диетотерапии в лечении пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением. Психотерапевтический комплекс методик, использовавшийся в марафоне, включал в себя практически все виды психотерапии за исключением психодинамических: рациональную психотерапию, гипносуггестивные методы (директивный и эриксоновский гипноз), методики саморегуляции и самовнушения, эмоционально- стрессовую терапию, нейролингвистическое программирование, позитивную психотерапию, музыкотерапию, поведенческую и косвенную терапию.
В одном из последних обзоров, посвященных лечению расстройств пищевого поведения, говорится, что оно должно основываться на комбинированной (мультимодальной модели), признающей, что эти расстройства возникают не по какой-то причине и имеют непрогнозируемое течение. Терапевтическая стратегия должна определяться степенью тяжести заболевания и специфическим диагнозом расстройства (на наш взгляд, сходные терапевтические подходы, но с рядом оговорок могут быть применимы и в отношении лечения пищевых аддикций).
При нервной анорексии ключевым компонентом является улучшение соматического состояния, когнитивная, поведенческая и семейная психотерапия, тогда как фармакотерапия в лучшем случае может быть дополнением к другим видам терапии. При нервной булимии методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия, однако наилучшие результаты в отношении настроения и тревоги достигаются при дополнительном назначении антидепрессантов.
При расстройствах пищевого поведения с эпизодами переедания к существенным и длительно сохраняющимся изменениям приводят когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия, фармакологические методы лечения нередко могут быть также полезны (Halmi, 2005). Имеется сообщение об успешном использовании высокочастотной транскранеальной магнитной стимуляции зоны левой дорозолатеоальной префронтальной коры у лиц с патологической тягой к еде (Van den Eynde et al., 2010).
В заключение следует подчеркнуть, что, по-нашему мнению, пищевые аддикции представляют собой отдельную группу нехимических зависимостей, где состояние, вызываемое приемом пищи (или, наоборот, голода) способствует формированию и закреплению зависимости. По своим патогенетическим механизмам пищевые аддикции принципиально отличаются от расстройств пищевого поведения, что требует разработки специфических методов терапии с учетом представлений современной аддиктологии.
URL записиЛюбопытная статья, посвященная проблеме пищевых аддикций. И что особо ценное в ней сделана попытка развести пищевые аддикции и расстройства пищевого поведения обусловленные прежде всего неприятием собственного тела (дисморфофобией)
А. Егоров, А. Софронов
читать дальше
Большинство исследователей относят пищевые аддикции к нехимическим. Однако Ц.П. Короленко (Короленко, Дмитриева, 2000) выделяет переедание и голодание в особую группу промежуточных аддикций. Выделение этой группы связано с тем, что, с одной стороны, пища состоит из различных химических веществ, но с другой стороны, в отличие от психоактивных веществ (ПАВ), является необходимым компонентом обеспечения жизнедеятельности.
В литературе можно встретить расширенное толкование пищевых аддикций, куда относят и нервную анорексию, и булимию (Короленко, Дмитриева, 2000; Менделевич, 2007; Старшенбаум, 2006; Gold et al., 1997; Reid, Burr, 2000). Более того, ряд авторов высказывают точку зрения, что пищевые расстройства по своей сути есть исключительно женский вариант аддикции, в то время как химическая зависимость и гемблинг - более мужские (Orbach, 1986; Bordo, 1990). Действительно, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. А.В. Котляров (2006) пишет, что популярность пищевой аддикции у женщин связана с двумя причинами: 1) пища в жизни женщины занимает большее место, поскольку и женщина чаще исполняет роль хозяйки дома, матери, покупает и готовит пищу; 2) женщины более пассивны и подчиняемы, особенно в детстве из-за большей опеки.
В целом же, точка зрения об изначальном половом диморфизме аддикций не выдерживает критики, поскольку фактически миллионы женщин страдают от химической зависимости, а случаи пищевых нарушений встречаются и у мужчин, причем в последнее время все чаще (Kjelsas et al, 2003). Кроме того, нельзя смешивать расстройства пищевого поведения и пищевые аддикции.
На наш взгляд, нервная анорексия и булимия являются иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция к еде. Причина нервной анорексии это, как правило, дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним весом (поэтому неслучайно за нервной анорексией в Германии закрепилось название - пубертатное стремление к похуданию ("Pubertatimagersucht"), а в США встречается термин «страх полноты» ("weight phobia")). «Недостатки» фигуры, с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза окружающим, что они всячески «дают понять», насколько они уродливы и отвратительны.
В настоящий момент не существует единой точки зрения о нозологической принадлежности нервной анорексии (см. Балакирева, 2005). А.Е. Личко (1985) считал, что в чистом виде нервная анорексия - это самостоятельное эндореак- тивное заболевание преимущественно пубертатного возраста, которым страдают в большей степени девушки («болезнь отличниц»). Кроме того, синдром нервной анорексии может встречаться на начальных этапах шизофренического процесса.
В целом эта точка зрения поддерживается исследователями и московской школы (см. Балакирева, 2005; Коркина и др., 1986; Цивилько и др., 2003), которые рассматривают нервную анорек- сию как самостоятельное пограничное психическое расстройство, либо как синдром при шизофрении. Болгарские исследователи С. Бояджиева и М. Ачкова (Boiadzhieva, Achkova, 1997) рассматривают нервную ано- рексию как невроз навязчивых состояний, в течение которого имеются две фазы: 1) с классической картиной нервной анорексии и 2) в виде приступов булимии, которые сменяются ограничениями в еде и обусловлены страхом перед приемом пищи, носящим навязчивый характер. Анорексия как симптом, проявляющийся отказом от пищи (иногда ее называют психической анорексией), может встречаться при большом количестве психических расстройств: шизофрении, депрессии, истерии, алкоголизме, разных формах слабоумия и др.
Согласно МКБ-10, нервная анорексия и булимия относятся к расстройствам пищевого поведения. В DSM-IV с 1994 года помимо анорексии и булимии, выделяют в качестве отдельной рубрики расстройство, связанное с неконтролируемым приемом пищи (binge eating disorder), и подчеркивают, что данное понятие требует дальнейшей диагностической разработки.
Не вызывает сомнений, что в основе феноменологии анорексии лежат дисморфофобические переживания, кающиеся мнимых или резко переоцениваемых переживаний по поводу излишнего веса. В связи с этим, дисморфофобические переживания составляют первый (инициальный по М.В. Коркиной) этап развития нервной анорексии. Затем следуют собственно аноректический, кахектический и этап редукции нервной анорексии (см. Коркина и др., 1986). На наш взгляд, в основе голодания как аддикции лежат принципиально иные патогенетические механизмы, о которых будет говорится ниже. Западные авторы часто относят нервную анорексию к расстройствам психосоматического круга (психосоматозам) (Crisp, 1980).
В рамках нервной анорексии встречается булимическая форма. Дж. Рассел (Russel, 1979) впервые описал нервную булимию в качестве самостоятельного расстройства и выделил ее из многих случаев нервной анорексии. Он рассматривал ее как предшествующий вариант нервной анорексии. В последнее время исследователи отмечают патоморфоз нервной анорексии, связаный, в частности, с учащением проявлений булимии (Palmer, 2004).
Кроме того, известно, что булимия встречается как психопатологический симптом в рамках разнообразных психических расстройств: органических заболеваний головного мозга, умственной отсталости, шизофрении и т. д. В основе же возникновения пищевой аддикции, как и любой другой, лежит положительное эмоциональное подкрепление, которое вызывается перееданием или голоданием. Согласно МКБ-10, нервная булимия также относится к расстройствам пищевого поведения, которое проявляется в неконтролируемом и чрезмерном принятии пищи.
Таким образом, булимия может встречаться в рамках как нервной анорексии (чаще всего), так и в качестве самостоятельной патологии. Но в обоих случаях феноменологическая сущность патологии остается неизменной и связана со сверхценными переживания в отношении массы тела, сходными с таковыми у больных нервной анорексией. Бесспорно, в обоих случаях прослеживается и патология влечений. Ниже мы постараемся показать, что механизмы становления переедания как аддикции иные.
Исследования последнего десятилетия показывают определенное сходство нейрохимических механизмов химической аддикции и пищевых расстройств. Так при нервной анорексии и булимии было обнаружено повышение уровня эндогенных алколоидов кодеина и морфина, по сравнению с контролем. Авторы высказывают предположение, что эндогенные опиоиды высвобождаются на начальном этапе голодания и закрепляют зависимость к нему (Marrazzi et al., 1997).
По мнению Д. Кота с сотр. (Cota et al., 2006), эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключевую роль, определяющую подкрепляющее действие пищи. Они отвечают за гомеостатическую и гедонистическую стороны пищевого поведения. Авторы полагают, что антагонисты опиоидных и каннабиноидных рецепторов могут в будущем использоваться при расстройствах пищевого поведения, поскольку они направлены на гедонистический и гомеостатический компоненты контроля энергетического баланса. Тем более, уже существуют публикации, указывающие, что прием блокаторов опиатных рецепторов снижает аппетит и объем поедаемой пищи, а также гедонистическое восприятие вида и запахов еды. Вместе с тем были и исследования, не подтвердившие эти данные (см. Pelchat, 2002).
Аддикция к эндогенным химическим веществам составляет новую парадигму, получившую в западной литературе название «самоаддик- ции» ("self-addiction"). В рамках этой парадигмы могут рассматриваться и расстройства пищевого поведения. При сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их выброса, что обеспечивает положительное подкрепление. Параллели со становлением химической аддикции прослеживаются достаточно очевидно. Более того, ключевая роль эндорфинов в формировании как нормального, так и патологического пищевого поведения была продемонстрирована на животных (Lienard, Vamecq, 2004).
Согласно одной из гипотез, пища обладает аддиктивным потенциалом, если в ней содержится повышенное содержание карбонгидрата, который усиливает выработку серотонина в мозгу, тем самым повышая настроение (Wurtman et al., 1981; Wurtman, Wurtman, 1992). Таким образом, переедание сводится к «самолечению» пониженного настроения с помощью карбонгидрата, находящегося в пищевых продуктах (его больше в высококалорийных продуктах, таких как картофельные чипсы, гамбургеры и т. д.). Действительно, диета, в которой отсутствует триптофан (аминокислота, из которой в мозге производится серотонин), приводит к снижению настроения, но этот эффект весьма пролонгирован во времени (Young et al., 1985). Поэтому эмоциональный эффект карбонгидрата как химической субстанции, возникающий сразу после приема пищи представляется весьма сомнительным.
Известны работы, сообщающие о тесной связи пищевых и аддиктивных расстройств. Лица, страдающие тяжелыми пищевыми расстройствами, достоверно чаще имеют наследственную отягощенность алкоголизмом (Redgrave et al., 2007) и другими химическими зависимостями (von Ranson et al., 2003).
В некоторых исследованиях, где проводятся параллели между перееданием и химическими зависимостями, обращается внимание на их высокую коморбидность, особенно с алкоголизмом (Benjamin, Wulfert, 2005; Corcos et al., 2001; Duncan et al., 2006; Krahn et al., 1991). Ужесточение диеты положительно коррелирует с усилением употребления алкоголя, сигарет и марихуаны. У лиц, страдающих булимией и увлекающихся строгими диетами, отмечалась сходная интенсивность потребления алкоголя (Krahn et al., 1991).
Пищевые аддикты женского пола, как и девушки, склонные к алкоголизму, продемонстрировали такие общие психологические черты, как высокий уровень импульсивности и имели склонность к социально девиантному поведению (Benjamin, Wulfert, 2005). В другом исследовании сообщается, что до 60% лиц с симптомами булимии имеют серьезные нарушения личности. У большинства из них сохраняется высокий уровень функционирования, сопровождающийся постоянными проблемами из-за перфекционизма и негативной аффективности - тревоги, депрессии и самокритичности (Thompson-Brenner, Westen, 2005).
Имеется определенная связь между расстройствами пищевого поведения и спортивной аддикцией. Результаты исследования, проведенного К. Дэвис и Дж. Кларидж (Davis, Claridge, 1998), показали, что в обоих группах у лиц, страдающих анорексией и булимией, отмечаются высокие показатели по Шкале аддикций при тестировании их с помощью Личностного опросника Айзенка.
Кроме того, склонность к аддикции и обсессивно-компульсивным расстройствам связаны как с повышенным вниманием к собственному весу, так и интенсивными тренировками. Больше половины лиц, страдающих расстройствами пищевого поведения, являются регулярными потребителями психотропных веществ. Среди них особенно выделяются пациенты с булимией, которые чаще, чем аноректики сами назначают и увеличивают дозы психотропных препаратов. Авторы связывают такие различия с большей импульсивностью больных булимией (Corcos et al., 2001). У пациентов с химической зависимостью, как и у лиц страдающих пищевыми расстройствами существенно чаще, по сравнению со здоровыми, встречается алексетимия - неспособность выразить словами свои эмоциональные переживания (Guilbaud et al., 2002). Имеются попытки проследить даже общий психодинамический механизм аддикций: еда, наркотики и алкоголь способствуют минимизации эффекта дефицита эго (Brisman, Siegel, 1984).
М.Г. Чухрова и В.П. Леутин (2007) обнаружили общие нейрофизиологические механизмы пищевой (переедание) и алкогольной аддикции. С помощью нейропсихологических и нейрофизиологических тестов (определение функциональной асимметрии мозга, зрительно-пространственных возможностей, оценки участия правого и левого полушарий мозга в речевых функциях, воспроизведения латерализованной речевой информации и др.) авторы установили, что у обоих категорий аддиктов наблюдается активация правого полушария, выражающаяся в улучшении восприятия эмоциогенных слов, предъявляемых в левое ухо, и нарушение переноса вербальной информации из правого полушария в левое.
Это приводит к инверсии межполушарных отношений, свойственным здоровым людям, и формированию застойного очага возбуждения в правом полушарии, обладающим свойствами доминанты (алкогольной или пищевой), которая, в свою очередь, вызывает интерференционное угнетение других влечений и сосредоточение на определенном круге переживаний. Пространственно-временная организация психической деятельности соответствует правополушарному типу, она лишена элементов вероятностного прогноза.
Это субъективное и контекстуальное восприятие мира. Авторы делают вывод, что в основе развития аддикции лежат механизмы, связанные с правополушарным доминированием на фоне левополушарного дефицита, нарушения согласованной деятельности полушарий мозга и межполушарного переноса эмоционально значимой информации. Это полностью перекликается с нашей гипотезой об общих нейропсихологических основах, связанных с дисфункцией правого полушария, при разных формах девиантного поведения, в том числе и аддиктивного (Егоров, 20061).
Как и другие аддиктивные расстройства, расстройства пищевого поведения имеют высокую коморбидность с другими психическими и поведенческими нарушениями. Так по данным американских исследователей, проанализировавших выборку из 2436 пациенток, стационарно лечившихся с основным диагнозом (DSM-IV) анорексии, булимии и расстройства пищевого поведения без дополнительных указаний, у 97% подтвердилось одно или более сопутствующее психическое расстройство (Binder et al., 2006).
У 94% пациенток коморбидным было расстройство настроения, главным образом, униполярная депрессия; у 56% - тревожные расстройства независимо от типа расстройства пищевого поведения; у 22% - расстройства, связанные с употреблением ПАВ, при этом отмечались значимые различия в зависимости от типа расстройства пищевого поведения. Так алкоголизм в два раза чаще, а полинаркомания в три раза чаще диагностировались при нервной булимии. Вместе с тем, обсессивно-компульсивное расстройство в два раза чаще сопровождало нервную анорексию. То же отмечалось в отношении постравматического стрессового расстройства (в два раза) и шизофрении (в три раза).
Переедание (аддикция к еде, гиперфагия)
Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от субъективной реальности (Короленко, Дмитриева, 2000). Во время фрустрации возникает стремление «заесть» неприятность. Это удается, поскольку происходит фиксация на вкусовых ощущениях и вытеснение неприятных переживаний. Может появиться стремление затянуть процесс еды во времени: дольше и больше есть. В других случаях быстро съедается большое количество пищи.
Вначале это может быть самовознаграждение в виде деликатесов, а затем эти явления закрепляются в виде условного рефлекса и далее наступают нейрохимические изменения в головном мозгу. Возможны варианты аддикции к еде: от пограничных с нормой состояний до тяжёлой психологической зависимости. Основным её проявлением являются частые мысли о пище и поиск её, подъем настроения в предвкушении еды и неудовлетворённость при её отсутствии. Существенное значение в формировании пищевого поведения имеет неправильное воспитание в раннем детском возрасте. В некоторых семьях приему пищи уделяется повышенное внимание.
Ребенку не разрешается вставать из-за стола, пока не съест всё, даже если он уже сыт. Прекращение еды зависит не от насыщения, а от заданного количества пищи. Такие ситуации препятствуют разграничению голода и сытости, нарушают формирование внутреннего контроля за количеством пищи. В доме всегда имеются запасы сладкого, доступ к которому открыт для ребенка. Стандартное воспитательное выражение в таких семьях: «Ешь больше, иначе не выздоровеешь, будешь слабым и т. п.». Родители принимают любой дискомфорт ребенка за голод. Любимое блюдо - это основное средство утешения, налаживания отношений, стимуляции к исполнению неприятных дел и т. п.
Формирование нарушений пищевого поведения начинается уже в самом раннем возрасте. Ребенка кормят всегда, стоит ему только заплакать. Если у него врожденный повышенный аппетит, он легко поддается такому воспитанию и впоследствии сам использует пищу как основное средство достижения цели. Вкусная еда является в таких семьях ведущим, а часто и единственным, регулятором поведения ребенка. Закрепляется привычка: «когда плохо, я должен поесть».
Переедание выступает как средство защиты. Это ведёт к тому, что пища становится основным регулятором поведения и повзрослевшего человека. Эти соображения даже при наличии не резко выраженных психологических изменений всегда должны учитываться при решении задачи - нормализации веса тела.
Согласно одному из исследований, проведенных в США, почти 100% молодых женщин и около 70% молодых мужчин сообщили, что у них был хотя бы один эпизод неодолимой тяги к пище в течение последнего года. У пожилых лиц (после 65 лет) частота таких эпизодов снижается (Pelchat, 1997).
На наш взгляд, выяснить эпидемиологию аддикции к еде (как и аддикции к голоданию) в нестоящее время не представляется возможным, прежде всего, в силу разных взглядов на их критерии диагностики, а также споров по поводу их выделения в самостоятельную группу зависимостей. В западной литературе выделяют четыре вида переедания (гиперфагии) (Цит. по Старшенбаум, 2006):
1) приступообразный - волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка;
2) постоянная потребность что-нибудь жевать;
3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды;
4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (особенно распространено в США).
Пищевых аддиктов делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Они испытывают трудности в межличностных отношениях; у них отмечаются признаки депрессии. Во вторую группу входят властные, уверенные в себе люди, которые стремятся подавлять окружающих, в том числе и своим внешним видом. К врачу их заставляет обратится ожирение и его последствия (Старшенбаум, 2006).
Аддикция к еде - это, с одной стороны, психологическая зависимость, а с другой - утоление голода. По мере того как еда приобретает все больший аддиктивный потенциал, происходит искусственное стимулирование чувства голода. Переедающий человек входит в зону повышенного обменного баланса. Чувство голода начинает появляться сразу с падением концентрации глюкозы в крови после очередного приема пищи. Физиологические механизмы рассогласовываются.
Человек начинает есть слишком много и слишком часто. На каком-то этапе он уже стыдится переедания и стремится скрыть факт аддикции. Аддикт начинает есть в одиночку, в промежутках между любой активной деятельностью. Все это приводит к опасным для здоровья последствиям: нарастанию веса, нарушению обмена веществ и потере контроля, в результате чего человек употребляет количество пищи, представляющее опасность для жизни. В принципе, можно «заесть» себя до смерти.
В плане дифференциальной диагностики аддикции к перееданию и нервной булимии следует отметить, что пациенты с булимией, как правило, нормального или пониженного веса, чего совсем нельзя сказать о пищевых аддиктах: в ряде случаев масса тела у лиц с гиперфагией превышает 300-400 кг.
Отдельно следует остановиться на так называемой «аддикции к шоколаду» («chocolate addiction», «chocoholism» - в терминологии зарубежных авторов). После известной статьи В. Ди Марцо и его коллег в журнале «Nature» (Di Marzo et al., 1998), где говорилось, что шоколад и продукты из какао бобов обладают аддиктивным действием из-за присутствия в них соединений, близких к эндогенным каннабиоидам, появилось большое количество работ, посвященных «шоколадной аддикции» (см. Rogers, Smith, 2000).
Широко распространено мнение, что важным мотивом для поедания шоколада является улучшение настроения. Действительно, употребление шоколада влияет на настроение, но влияние это далеко не однозначно. Как пишут в своем обзоре британские исследователи П. Роджерс и X. Смит (Rogers, Smith, 2000), употребление шоколада может приводить как к усилению положительных эмоций и снижению тревоги, так и возникновению чувства вины, негативных эмоций, злости, депрессии при переедании.
Авторы подвергают критике мнение ряда исследователей об аддиктивном действии шоколада как психоактивного вещества, поскольку концентрации в нем химических веществ, обладающих этим действием, ничтожно мало, по сравнению с тем же чаем и кофе. В исследовании «шоколадной» аддикции, проведенном П. Розин (Rozin et al., 1991), было установлено, что она более распространена в женской популяции и имеет прямую связь с месячным циклом - поедание шоколада усиливается во время предменструального напряжения для снятия негативных эмоциональных переживаний.
Тем не менее, П. Роджерс и X. Смит (Rogers, Smith, 2000), проанализировав большое количество публикаций, приходят к выводу, что «шоколадной» аддикции как самостоятельной формы не существует. Отвечая на вопрос, почему некоторые люди называют себя «шокоголиками», авторы объясняют это ведущей ролью психологического процесса самоограничения в пище, амбивалентного отношения к ее поеданию и приписывания ей определенных характеристик, которые сосуществуют с нормальными механизмами контроля за аппетитом, гедонистическим эффектом конкретной пищи наряду с социально и культурально детерминированным восприятием использования данной пищи.
Амбивалентность («приятно, но грешно») по отношению к шоколаду происходит из-за того, что это очень вкусная пища, но сильно недиетическая, поэтому, несмотря на «угощение», должна поедаться скрытно. Вместе с тем скрытность процесса поедания еще больше усиливает желание, которое и именуется «тягой». Таким образом, в основе «тяги к шоколаду», по мнению авторов, лежит культурально обусловленная необходимость поедать его скрытно. Говоря о пищевой аддикции в целом, авторы также высказывают сомнения в ее существовании.
Другая точка зрения представлена в более позднем обзоре М. Пельчат (Pelchat, 2002) из Филадельфии, США, которая считает, что существуют сходные механизмы развития пищевой и химической зависимости. В отличие от своих коллег, автор уверена, что именно понимание самим человеком наличия аддикции, в том числе и пищевой, является лучшим показателем ее присутствия.
Свою точку зрения она аргументирует данными по нейрохимическим исследованиям различных форм аддикции. В пользу общих механизмов пищевой и химической аддикции свидетельствуют и данные А. Морабиа с коллегами (Morabia, 1989) о предпочтении и эпизодах неконтролируемого влечения к сладостям у алкоголиков и наркоманов, находящихся в ремиссии.
Голодание (аддикция к голоданию)
Существуют два механизма возникновения аддикции к голоданию: медицинский и немедицинский (Короленко, Дмитриева, 2000). При медицинском варианте используется разгрузочная диетотерапия. Фаза вхождения в голод характеризуется трудностями, связанными с необходимостью подавить аппетит. Затем состояние меняется - появляются новые силы, аппетит исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность, невротические проявления редуцируются.
Некоторым пациентам нравится состояние голода, когда уже исчез аппетит, и они стремятся его продлить. Повторное голодание осуществляется уже самостоятельно. Именно эйфория, возникающая в состоянии голода, оказывает условно-подкрепляющее действие и способствует формированию аддикции. На уровне достигнутой голоданием эйфории происходит потеря контроля и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья, теряется критика к своему состоянию.
При немедицинском варианте используются разнообразные диеты для достижения «идеальной фигуры». Так в последние годы отмечается существенный рост лиц молодого возраста преимущественного женского пола, которые стремятся привести свою фигуру в соответствие с «параметрами» моделей для дефиле. Дело в том, что представления о женской красоте в XX веке существенно поменялись и к концу второго тысячелетия одними из основных критериев стали высокий рост и «идеальная», т. е. худая фигура.
Все это вызывает тревогу у медиков, поскольку нередко эти стремления заканчиваются тяжелыми последствиями, вплоть до смерти, включая и случаи, касающиеся самих моделей. Одним из психологических механизмов, провоцирующих голодание и закрепляющим аддикцию, является желание изменить себя физически, выглядеть лучше, в соответствии с модным на сегодняшний момент имиджем. Другой механизм, запускающий голодание и имеющий большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи и возникновении чувства самоудовлетворенности и гордости от ее выполнения.
По мере голодания появляются признаки физического истощения. Контроль за ситуацией уже потерян, поэтому попытки окружающих повлиять на ситуацию ни к чему не приводят. Аддикты живут в воображаемом мире; у них возникает отвращение к еде, выраженное в такой степени, что жевательную резинку или зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов, они считают достаточным для себя количеством еды (Короленко, Дмитриева, 2000).
В лечении пищевых зазвисмостей преобладают когнитивно-поведенческие методы психотерапии. Используется также программа 12-ти шагов. Из биологических методов терапии чаще других используют антидепрессанты. Имеется сообщение об успешном (двойной слепой контроль) использовании транскраниальной электромагнитной стимуляции префронтальных отделов левого полушария у 28 женщин, страдавших неконтролируемой тягой к пище (Uher et al., 2005). Сообщают также об успешном применении гипносуггестивных методик у больных с гиперфагией (Беюл и др., 1986).
О.В. Красноперов и В.Я. Семке (2004) показали в сравнительном исследовании наибольшую эффективность от сочетания психотерапевтического марафона и диетотерапии в лечении пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением. Психотерапевтический комплекс методик, использовавшийся в марафоне, включал в себя практически все виды психотерапии за исключением психодинамических: рациональную психотерапию, гипносуггестивные методы (директивный и эриксоновский гипноз), методики саморегуляции и самовнушения, эмоционально- стрессовую терапию, нейролингвистическое программирование, позитивную психотерапию, музыкотерапию, поведенческую и косвенную терапию.
В одном из последних обзоров, посвященных лечению расстройств пищевого поведения, говорится, что оно должно основываться на комбинированной (мультимодальной модели), признающей, что эти расстройства возникают не по какой-то причине и имеют непрогнозируемое течение. Терапевтическая стратегия должна определяться степенью тяжести заболевания и специфическим диагнозом расстройства (на наш взгляд, сходные терапевтические подходы, но с рядом оговорок могут быть применимы и в отношении лечения пищевых аддикций).
При нервной анорексии ключевым компонентом является улучшение соматического состояния, когнитивная, поведенческая и семейная психотерапия, тогда как фармакотерапия в лучшем случае может быть дополнением к другим видам терапии. При нервной булимии методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия, однако наилучшие результаты в отношении настроения и тревоги достигаются при дополнительном назначении антидепрессантов.
При расстройствах пищевого поведения с эпизодами переедания к существенным и длительно сохраняющимся изменениям приводят когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия, фармакологические методы лечения нередко могут быть также полезны (Halmi, 2005). Имеется сообщение об успешном использовании высокочастотной транскранеальной магнитной стимуляции зоны левой дорозолатеоальной префронтальной коры у лиц с патологической тягой к еде (Van den Eynde et al., 2010).
В заключение следует подчеркнуть, что, по-нашему мнению, пищевые аддикции представляют собой отдельную группу нехимических зависимостей, где состояние, вызываемое приемом пищи (или, наоборот, голода) способствует формированию и закреплению зависимости. По своим патогенетическим механизмам пищевые аддикции принципиально отличаются от расстройств пищевого поведения, что требует разработки специфических методов терапии с учетом представлений современной аддиктологии.
Сейчас убегаю, позже если что дам комментарии